Спинальная пункция: показания и метод выполнения

Пункция спинного мозга (поясничный или люмбальный прокол), как диагностическая или лечебная процедура, используется врачами достаточно давно. В связи с внедрением в медицинскую практику новых методов диагностики (КТ, МРТ и т. п.) частота проведения этого вмешательства заметно снизилась, однако, все еще сохраняет актуальность.

Анатомические нюансы

Люмбальная пункция

У человека спинной мозг находится в костном канале, образованном позвонками. Вверху он непосредственно переходит в продолговатый мозг, а внизу заканчивается заострением, имеющим коническую форму, на уровне второго поясничного позвонка.

Спинной мозг покрывается тремя наружными оболочками: твердой, паутинной (арахноидальной) и мягкой. Между паутинной и мягкой оболочками располагается так называемое субарахноидальное пространство, которое заполнено спинномозговой жидкостью (ликвором). Средний объем спинномозгового ликвора у взрослого человека составляет 120–270 мл и непрерывно сообщается с жидкостью подпаутинного пространства головного мозга и мозговых желудочков. Спинномозговые оболочки заканчиваются на уровне первых крестцовых позвонков, то есть намного ниже расположения самого спинного мозга.

Строго говоря, термин «пункция спинного мозга» является не совсем правильным, так как при этой манипуляции выполняют прокол субарахноидального пространства на таком уровне, где спинномозговые структуры отсутствуют.

Спинальная пункция является важной диагностической и терапевтической процедурой, и мнения врачей о её показаниях и методах выполнения разнообразны. Врачи подчеркивают, что основными показаниями для проведения этой процедуры являются подозрение на менингит, рассеянный склероз, а также необходимость в получении ликвора для анализа. Специалисты отмечают, что правильное выполнение спинальной пункции требует высокой квалификации и опыта, так как это связано с рисками, такими как инфекция или повреждение нервов. Врачи рекомендуют проводить процедуру в условиях стационара, где можно обеспечить необходимую безопасность и контроль за состоянием пациента. Кроме того, важным аспектом является подготовка пациента и объяснение ему всех этапов процедуры, что помогает снизить уровень тревожности и улучшить сотрудничество.

Что такое спинальная анестезия? Спинальная анестезия это больно?

Характеристики спинномозговой жидкости

Ликвор в норме абсолютно прозрачен и бесцветен. Оценку давления практически можно произвести по скорости истекания ликвора из просвета иглы: норме соответствует примерно 1 капля в 1 секунду.

Если спинномозговую жидкость берут с целью дальнейшего лабораторного анализа, то при этом определяют такие показатели:

• Плотность. В норме она составляет 1,004–1,008. Этот показатель увеличивается при развитии воспаления и уменьшается при состояниях, сопровождающихся избыточным образованием ликвора.
• Уровень pH. Нормальным показателем считается 7,36–7,8. Повышение происходит при менингитах, энцефалитах и некоторых других заболеваниях. Снижение – при нейросифилисе, эпилепсии, алкоголизме и т. д.
• Цвет. Изменение окраски ликвора связано с наличием патологических процессов в субарахноидальном пространстве. Так, интенсивно желтый цвет жидкости может указывать на кровоизлияние.
• Прозрачность. Помутнение ликвора обычно связано с высоким содержанием лейкоцитов в нем при инфекционно-воспалительных заболеваниях, например, менингите.
• Содержание клеточных элементов. В норме выявляется менее 5 клеток в 1 мкл (преимущественно – моноциты и лимфоциты). Увеличение содержания нейтрофилов указывает на бактериальную инфекцию. Повышенный уровень лимфоцитов – на вирусную инфекцию или хроническое течение болезни. Эозинофиллез характерен для паразитарной инвазии. Выявление эритроцитов прямо указывает на кровоизлияние в субарахноидальное пространство.
• Биохимическое исследование. Белок в ликворе определяется на уровне около 0,44 г/л и увеличивается при энцефалитах, менингитах, опухолях ЦНС, гидроцефалии и других состояниях. Глюкоза определяется в концентрации 2,5-3,8 ммоль/л и зависит от ее уровня в крови. Повышение ее содержания диагностируется при менингитах, а снижение – при формировании инсультов.

При подозрении на инфекционное поражение оболочек спинного и/или головного мозга выполняют также бактериоскопическое и бактериологическое исследование ликвора с целью идентификации возбудителя.

Методика проведения

Люмбальная пункция на русском языке

Пункция спинного мозга должна выполняться исключительно в условиях стационара специалистом, досконально владеющим этой методикой.

Манипуляцию производят в положении больного сидя или лежа. Наиболее предпочтительной является поза лежа на боку с сильно прижатыми к грудной клетке коленями, максимально опущенной головой и согнутой спиной. В таком положении увеличиваются межпозвоночные промежутки, вследствие чего снижается риск неприятных последствий при проведении манипуляции. Важно сохранять неподвижность на протяжении всей процедуры.

Пункция позвоночника проводится на уровне между третьим и четвертым поясничными позвонками. У детей поясничный прокол выполняется между четвертым и пятым поясничными позвонками (с учетом возрастных анатомических особенностей спинномозговых структур и позвоночника).

Последовательность действий врача:

1. Кожа обрабатывается любым антисептическим раствором (например, йодом и спиртом).
2. Проводят местное обезболивание (например, раствором новокаина) места прокола.
3. Прокол выполняется под определенным углом между остистыми отростками поясничных позвонков. Для этого применяется специальная игла с просветным мандреном.
4. Появление ликвора свидетельствует о правильно проведенной процедуре.
5. Дальнейшие действия обусловлены целью манипуляции: берут на анализ спинномозговую жидкость (в объеме приблизительно 10 мл), вводят лекарственные препараты в субарахноидальное пространство и т. д.
6. Иглу извлекают, место прокола заклеивают стерильной повязкой.

После окончания процедуры больной переворачивается на живот и пребывает в таком положении не менее двух часов. Это проводится с целью предупреждения такого последствия, как постпункционный синдром, связанный с истечением жидкости сквозь дефект в твердой оболочке.

Важно знать, что, несмотря на проводимое обезболивание, момент прокола может сопровождаться неприятными ощущениями.

Спинальная пункция, или люмбальная пункция, вызывает у людей множество вопросов и обсуждений. Многие отмечают, что процедура может вызывать страх из-за своей инвазивности, однако большинство пациентов подчеркивают, что боли практически не ощущается, особенно при правильной анестезии. Основными показаниями для выполнения спинальной пункции являются диагностика заболеваний центральной нервной системы, таких как менингит или рассеянный склероз, а также терапевтические цели, например, введение лекарств в спинномозговую жидкость.

Метод выполнения включает в себя введение иглы в межпозвоночное пространство в поясничной области. Важно, чтобы процедура проводилась опытным специалистом, что значительно снижает риск осложнений. Многие пациенты отмечают, что после процедуры чувствуют облегчение, особенно если она была выполнена для снятия давления в спинномозговом канале. В целом, несмотря на первоначальные опасения, большинство людей остаются довольны результатами и рекомендуют не бояться этой процедуры, если есть соответствующие медицинские показания.

Зачем делают поясничный прокол?

Пункцию спинного мозга выполняют с различными целями. К главным из них относятся:

• Забор спинномозговой жидкости для ее последующего анализа.
• Оценка давления спинномозговой жидкости, изучение проходимости субарахноидального пространства при помощи специальных компрессионных тестов.
• Введение лекарственных средств в спинномозговой канал, например, антибиотиков или цитостатиков.
• Удаление избыточного количества ликвора при некоторых заболеваниях.

Наиболее часто пункция спинного мозга применяется именно с диагностической целью. В каких же случаях она используется:

• Субарахноидальные кровотечения в области головного и спинного мозга (например, при инсульте или травмах).
• Некоторые инфекционные заболевания – менингит, энцефалит, вентрикулит, нейросифилис и другие.
• Злокачественное поражение оболочек спинного и/или головного мозга.
• Подозрение на ликворею или наличие ликворных фистул (с применением красителей или контрастных веществ).
• Нормотензивная гидроцефалия.

Также пункцию спинного мозга иногда делают при лихорадке неясной этиологии в раннем детском возрасте (до двух лет), демиелинизирующих процессах, паранеопластическом синдроме и некоторых других патологиях.

Противопоказания

Для проведения этой процедуры имеются также и противопоказания. К ним относятся:

• Состояния, при которых имеется большой риск осевого вклинения – выраженный отек мозговых структур и внутричерепная гипертензия, окклюзионная гидроцефалия, некоторые опухоли головного мозга и т. д.
• Инфекционно-воспалительные процессы в поясничной области.
• Серьезные нарушения коагуляционной системы, применение препаратов, влияющих на свертывание крови.

В любом случае показания и противопоказания к проведению такой процедуры устанавливаются исключительно врачом.

Осложнения

Как и любая инвазивная процедура, люмбальная пункция имеет свои осложнения. Их частота составляет в среднем до 0,5%.

К наиболее частым последствиям поясничного прокола относятся:

• Осевое вклинение с развитием дислокации (смещение структур) головного мозга. Это осложнение чаще развивается после резкого уменьшения давления спинномозговой жидкости, вследствие чего структуры головного мозга (чаще – продолговатый мозг и часть мозжечка) оказываются «вклиненными» в большое затылочное отверстие.
• Развитие инфекционных осложнений.
• Возникновение головных болей, которые обычно купируются в положении лежа.
• Корешковый синдром (возникновение стойких болей в результате повреждения спинномозговых корешков).
• Менингеальные проявления. Особенно часто развиваются при введении в подпаутинное пространство лекарственных средств или контрастных веществ.
• Образование межпозвонковой грыжи в результате повреждения хрящевой ткани диска.
• Кровотечения и другие геморрагические осложнения.

При проведении спинномозговой пункции опытным специалистом с оценкой всех показаний и противопоказаний к этой процедуре, а также четком соблюдении пациентом указаний лечащего врача, риск появления осложнений чрезвычайно низкий.

Вопрос-ответ

Какова техника выполнения спинальной пункции?

Техника выполнения предусматривает, что спинномозговая пункция выполняется у взрослых на уровне 2-3 поясничных позвонков, у детей — между 4 и 5. В выбранный участок с помощью шприца вводят анестетик (лидокаин или новокаин). Иглу вынимают и ожидают 2-3 минуты до наступления обезболивающего эффекта.

Для чего делают спинальную пункцию?

Люмбальная пункция (поясничный прокол, спинномозговая пункция, поясничная пункция) — введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. Проводится с целью диагностики состава спинномозговой жидкости, а также с лечебной или анестезиологической целью.

В каком случае делают пункцию спинного мозга?

Показания к спинномозговой пункции: субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние, высокое внутричерепное давление, травма черепа и позвоночника, нейролейкемия.

В каких случаях делается пункция?

Это исследование проводят в тех случаях, когда другие методы диагностики не позволяют точно установить диагноз заболевания или необходимо его уточнение. В «Медпрактике» этот метод применяется для исследования молочных желез, щитовидной железы, лимфатических узлов.

Советы

СОВЕТ №1

Перед проведением спинальной пункции обязательно проконсультируйтесь с врачом. Обсудите все ваши симптомы и историю болезни, чтобы специалист мог оценить необходимость процедуры и возможные риски.

СОВЕТ №2

Убедитесь, что вы понимаете процесс спинальной пункции и ее цель. Задайте врачу все интересующие вас вопросы, чтобы снизить уровень тревожности и повысить уверенность в процедуре.

СОВЕТ №3

После процедуры следуйте рекомендациям врача по восстановлению. Это может включать отдых, избегание физических нагрузок и наблюдение за возможными побочными эффектами, такими как головная боль или дискомфорт.

СОВЕТ №4

Обратите внимание на возможные симптомы, которые могут возникнуть после спинальной пункции, такие как сильная головная боль, тошнота или изменения в чувствительности. Если вы заметили что-то необычное, немедленно сообщите об этом врачу.